Sağlık kayıtları; sağlık kuruluşlarından yararlanan birey, hekim ve diğer sağlık personeli arasında bir iletişim ortamı yaratır. Sağlık kayıtları ayrıca bireye sağlık kurumlarınca verilen hizmetlerin kalitesinin değerlendirilmesi, araştırma ve incelemeler için önemli bir materyal, doküman ya da kaynaktır. Hastanelerin temel fonksiyonları tıbbi teşhis ve tedavi hizmeti sunmanın yanında koruyucu sağlık hizmetini sunmayı da amaçlamıştır. Tıbbi hizmetler verilirken gerek sağlık personeli gerekse idari personel tarafından formlar kullanılır. Hastanın hastaneye girişinden taburcu oluşuna kadar değişik formlar kullanılır.
Sağlık Bakanlığı Hastaneleri, üniversite hastaneleri ve özel sektör hastanelerinde farklı hasta kayıtları ve farklı dosya açma ve arşivleme sistemleri vardır. Özellikle, eğitim veren hastanelerde hasta dosyaları çok ayrıntılı ve kapsamlı olmak zorundadır.
Hastanelerde kullanılan formlara http: http://www.tse.org.tr adresinden ulaşabilirsiniz.
FORM 053 HASTALIK İSTATİSTİK FORMU (RESMÎ VE ÖZEL HASTANELER İÇİN)
Resmî ve özel hastaneler tarafından her 3 ayda bir tanzim edilmesi gereken ve dönem içinde taburcu olan hastaların yatış nedenlerine ve cinsiyetlerine göre dağılımını gösteren bir formdur. Formun ilk bölümünde “Geçen Dönemden Kalan Hasta Sayısı” adlı bir bölüm vardır. Form 056’da belirtilen servise yatan hasta sayısı, taburcu olan ve ölenlerin sayısının tutarlılığı için bu bölümün doğru bir şekilde hesaplanarak yazılması gerekmektedir. Formun asıl bölümünü oluşturan “Taburcu Olan ve Ölenlerin Hastalıklara Göre Dağılımı” tablosunda hastalık kod ve isimleri ile taburcu olan ve ölenlerin cinsiyetlerine göre dağılımı ve bunların yine cinsiyetlerine göre yattıkları gün sayılarının olduğu sütunlar vardır. Ülkemizdeki hastalık istatistiklerinin belki de en önemli kaynağını oluşturan bu formun dikkatle doldurulması gerekmektedir. Formun doldurulmasında en çok dikkat edilecek konu teşhis ve kodun doğru saptanmasıdır. O dönem içinde kurumda yatan hastaların dosyalarındaki teşhislerde ICD-10, 3.basamak ve/veya 4.basamak kodları kullanılır. Hastanın anlayabileceği şekilde hazırlanmış bir form hastanede hatayı en az seviyeye indirir. Teşhis ve tedavide kolaylık sağlar. Hastanın başka hastanelere nakillerinde dahi aynı işlemlerin yapılması engellenmiş olur.
Hasta Dosyaları
Sağlık kurumlarında veri ve bilgiden hasta dosyaları arşiv sisteminin varlığına bağlı olarak düzenlenmiş bir tıbbi kayıt sistemi kullanılarak yararlanılmaktadır. Hasta öykülerinin alınması saklanması, tedavinin kaydı, hukuksal sorunların takibi, tıbbi araştırmalar ve hizmet kalitesinin denetimi gibi sağlık kurumları için önemli pek çok stratejik alan bu tıbbi kayıt sistemi örgütlenmesinin niteliğine bağlı olarak değerlendirilmektedir. Hastaya ait veri ve bilgilerin saklanması yoluyla gereksiz yere harcama yapılmayarak hastanın ve kurumun zamanının rasyonel kullanılması, her iki taraf için de önemlidir
Hasta ile ilgili bilgilerin korunması ve gerektiğinde yeniden kullanımı, hastaya kesin tanı konulmasında ve etkin tedavi yapılması yanında hastanın kurum ve şahıslara güven duymasına yardımcı olmaktadır.
Bir sağlık kurumunda hastalara uygulanan tedavi metotlarını ve bununla ilgili çalışmaların verimliliğini ortaya çıkaran en önemli dokümanlar, hasta dosyaları içerisinde yer almaktadır. Son yıllarda çoğaldığı gözlenen tıbbi hata davaları ve diğer yasal konular için sağlık kurumlarının kayıtları, bazı durumlarda sağlık kurumu ve çalışanları tarafından kullanılacak en önemli savunma aracı olarak hizmet vermektedir. Hasta dosyaları, hastaneye kabul edilen hastalara daha iyi bir bakımın verilmesini ve bu bakımın değerlendirilmesini sağlayan kayıtlardır. Hastanın doktoruna konsültanlara veya tedavinin gerçekleşmesini sağlayan herhangi bir görevliye hastayla ilgili bütün bulgu ve tedavileri kapsayacak şekilde sunulması gerekir. Tam ve düzenli bir hasta dosyası, iyi bir hasta bakımının yazılı ifadesidir. Bunun aksine tamamlılık ve düzenden yoksun olanı ise hiç şüphesiz başarılı bir sonuca ulaşmayı kısıtlar. Dosyanın tamamlılığı nicelik ve nitelik olmak üzere iki ayrı yönden incelenir. Dosyanın nitelik yönünden tamamlılığı hastayı tedavi eden doktorun, nicelik yönünden incelenmesi de arşivin görevidir.
DOSYA İLK DEFA HASTA KABUL MERKEZİNDE AÇILIR!
- Hastanın soyadı, adı, anne ve baba adlarıyla doğum tarihi ve yeri dikkat titizlikle doğru olarak saptanmalıdır.
- Hastanın hastanede açılmış bir dosyasının olmadığı bilgisayardan sorgulanarak veya hasta dosyaları arşiviyle ilişki kurularak öğrenilmelidir.
- Bütün formların gerekli yerlerine hastanın soyadı, adı, doğum yeri ile muayene edildiği
bölümü ve o günün tarihiyle muayene edecek doktorun adı yazılmalıdır. - Hasta kabul kâğıdına hastanın kimliği ile ilgili bütün bilgiler, doğru olarak daktilo edildikten sonra kâğıdın sağ orta tarafına dosyayı açan sekreter, ad ve soyadının baş harflerini yazmalıdır.
- Hasta indeks kartları da aynı titizlikle hazırlanmalıdır.
- İki hasta için aynı numaralı kart ve dosya açılmamalıdır.
Dosyanın Hemşirelerle İlgili Bölümü: Klinikte ilgili hemşire, hastanın Gözlem Kâğıdı ile Hasta İzlem Çizelgesini hazırlar. Hasta izlem Çizelgesi hemen hemen bütün hastanelerde kullanılmakta olup çeşitli şekiller gösterirler. Hastaya ait kan basıncı, nabız, ateş, solunum, ağırlık, boy, kusma, idrar, dışkı, verilen sıvılar, diyet, verilen ilaçlar v.b. gibi hususlar bu kâğıtlara kronolojik olarak işlenir. Sorumlu hemşirenin hasta ile ilgili işlem ve gözlemleri de hemşire gözlem kâğıdına yazılır. Burada göz önünde bulundurulması gereken en mühim husus dikkat, temizlik ve intizamdır. Hemşire, imzalaması gereken yerleri muntazam imzalamalıdır.
Dosyanın Hastalık, Tanı ve Tedavilerle İlgili Tıbbi İşlemler Bölümü: Hastanın bütün tıbbi hikâyesini kapsayan bu bölüm şu bilgileri içerir: Hastanın kimliği, şikâyeti, soy geçmişi, öz geçmişi, hâli hazır hastalığın hikâyesi, fiziksel muayene, özel muayeneler (röntgen, laboratuar, konsültan vb.), ön tanı, tıbbi ve cerrahi tedavi, patoloji raporu, doktor istekleri, gözlem notları, hastanın çıkış durumu, son tanı, kontrol muayeneleri, otopsi raporu. Hasta dosyalarının tıbbi işlemler bölümü, doğrudan doğruya doktor tarafından olmasa bile onun görevli kılacağı intörn veya tıp öğrencisi tarafından hazırlanır. Dosyaya geçen bütün bilgilerin doğruluk ve tamamlılığının ilgili doktor tarafından incelenmesi ve imzalanması gerekir. Ancak bu durumda hasta dosyası sahip olması gereken değere kavuşmuş olur.
Hastanelerde sağlık kayıtları dediğimiz şey aslında hastanenin hafızasıdır. Bir hasta gelir, muayene olur, tetkik yapılır, tedavi uygulanır ve taburcu edilir. İşte bu sürecin tamamı yazıya, forma, sisteme dökülmezse, ortada ne tıbbi bir güvence kalır ne de hukuki bir dayanak olur. O yüzden sağlık kayıtları “evrak işi” diye küçümsenecek bir konu değildir; doğrudan hasta güvenliğiyle, hekim sorumluluğuyla ve kurumun itibarıyla ilgilidir.
Sağlık kayıtları en basit hâliyle hastaya ait tüm bilgilerin düzenli, doğru ve eksiksiz şekilde kaydedilmesidir. Kimlik bilgileriyle başlar, şikâyeti, tanısı, yapılan tetkikler, verilen ilaçlar, yapılan işlemler, konsültasyonlar, ameliyat notları, hemşire gözlemleri, epikriz ve taburcu bilgileriyle devam eder. Yani hastayla ilgili ne yapıldıysa, neye karar verildiyse, hepsi kayıt altına alınır. “Yaptık ama yazmadık” diye bir şey sağlıkta yoktur. Yazılmadıysa, yapılmamış sayılır.
Bu kayıtlar eskiden tamamen kâğıt üzerinde tutuluyordu. Hasta dosyaları, poliklinik fişleri, order kâğıtları, laboratuvar defterleri, ameliyat defterleri gibi. Günümüzde ise büyük ölçüde elektronik sağlık kayıt sistemlerine geçildi. Hastane bilgi yönetim sistemleri üzerinden her işlem anlık olarak giriliyor. Ama şunu unutmamak lazım: sistem elektronik olsa bile, mantık aynı. Bilgi doğru girilmeli, zamanında girilmeli ve eksiksiz olmalı. Yanlış girilen bir tanı ya da eksik yazılan bir ilaç dozu ciddi sonuçlar doğurabilir.
Sağlık kayıtlarının birden fazla amacı var. Birincisi hasta bakımının sürekliliğini sağlamak. Bugün bir hekim baktı, yarın başka bir hekim baktı. Eğer kayıt düzgünse, ikinci hekim hastanın geçmişini bilir ve ona göre hareket eder. İkincisi hukuki amaç. Hasta ya da hasta yakını bir dava açtığında, mahkemede konuşan şey bu kayıtlardır. Üçüncüsü istatistik ve planlama. Hastanede hangi hastalıklar daha sık görülüyor, hangi servis daha yoğun, hangi ilaçlar daha çok kullanılıyor, bunlar hep kayıtlar sayesinde ortaya çıkar. Dördüncüsü denetim. İşte burada işin denetim boyutu devreye giriyor.
Hastanelerde sağlık kayıtlarının denetimi, kayıtların kurallara uygun tutulup tutulmadığını kontrol etmek demektir. Bu denetimler hem kurum içinden hem de kurum dışından yapılabilir. Başhekimlik, kalite birimleri, hasta hizmetleri, iç denetçiler kurum içi denetim yapar. İl sağlık müdürlükleri, bakanlık müfettişleri ve kalite değerlendirme ekipleri de dış denetim yapar.
Denetimde bakılan şeyler çok nettir. Hasta dosyaları tam mı? Kimlik bilgileri eksiksiz mi? Tanılar ICD kodlarına uygun mu? Hekim ve hemşire imzaları var mı? Tarih ve saatler doğru mu? Aydınlatılmış onam formları imzalanmış mı? Epikrizler zamanında yazılmış mı? Laboratuvar ve görüntüleme sonuçları dosyada mevcut mu? Bunların hepsi tek tek kontrol edilir. Özellikle eksik imza, tarih atılmaması ve okunaksız kayıtlar denetimlerde en çok sorun çıkaran konulardır.
Elektronik sistemlerde de denetim farklı değildir. Orada da kullanıcı adıyla işlem yapılmış mı, yetkisiz giriş var mı, kayıtlar sonradan değiştirilmiş mi, sistem logları düzgün mü gibi konulara bakılır. Çünkü elektronik kayıtlar da hukuki delil niteliği taşır.
Denetimin amacı ceza kesmek değildir, en azından teoride. Amaç hataları görmek, eksikleri düzeltmek ve hizmet kalitesini artırmaktır. Ancak eksikler ciddi ve sürekli hâle gelmişse idari yaptırımlar da gündeme gelir. Bu yaptırımlar uyarıdan başlar, disiplin cezalarına, hatta hukuki süreçlere kadar gider.
Bu noktada tıbbi sekreterlerin, veri giriş personelinin ve hemşirelerin rolü çok büyüktür. Çünkü kayıtların büyük bir kısmı bu kişiler tarafından düzenlenir veya sisteme girilir. Yanlış bir kod, eksik bir form, atlanan bir kayıt denetimde doğrudan sorun olarak çıkar. O yüzden sağlık kayıtları işi dikkat, disiplin ve sorumluluk ister. “Sonra girerim”, “bir şey olmaz” mantığı bu alanda çok ağır bedeller doğurabilir.
Sonuç olarak hastanelerde sağlık kayıtları, hastanenin hem aynası hem de sigortasıdır. Ne kadar düzenli, doğru ve şeffaf tutulursa; hasta güvenliği o kadar artar, çalışanlar o kadar korunur ve kurum o kadar güçlü olur. Denetim de bunun doğal bir parçasıdır. Korkulacak bir şey değil, doğru yapılıyorsa zaten sorun çıkarmaz. Ama kayıtlar özensiz tutuluyorsa, denetim günü geldiğinde herkesin uykusu kaçar. Bu yüzden işin başında doğru yapmak, en sağlıklısıdır.