Hasta dosyaları; sağlık kurumlarına kabul edilen hastalara daha iyi bir bakımın verilmesini, bu bakımın değerlendirilmesini ve denetlenmesini sağlayan kayıtlar olduğuna göre bu dosyaların hastayla ilgili bütün bulgu ve gelişmeleri kapsayacak şekilde hazırlanması gerekir. Tam ve düzenli bir hasta dosyası iyi bir hasta bakımının yazılı bir ifadesidir. Dosyanın standartlara uygunluğu, nitelik ve nicelik olmak üzere iki ayrı yönden incelenir. Dosyanın nitelik yönünden eksikliklerinin giderilmesi hastayı tedavi eden doktorun, nicelik yönünden incelenmesi de hasta dosyaları arşivlerindeki ilgili elemanların görevidir. Bir hasta dosyasını üç bölümde incelemek mümkündür.
Hasta Dosyasının Kimlik Bilgileri İle İlgili Bölümü: Hasta dosyası ilk defa polikliniklerde açılır. Bu bölümde hastanın adı, soyadı, doğum yeri, doğum tarihi, anne ve baba adı, sağlık kurumuna kabul tarihi, dosya numarası, tedavi eden doktorun adı ve ayrıca hastanın adresi ile hastadan sorumlu olacak yakın bir akraba veya arkadaşının adresi açık ve doğru olarak tespit edilir.
SEKRETERLERİN HASTA DOSYASINI HAZIRLAMA İLKELERİ
Hastanın adı, soyadı, anne ve baba adlarıyla doğum tarihi ve doğum yeri dikkat ve titizlikle tespit edilmelidir.
• Hastanın sağlık kurumunda açılmış hiç bir dosyası bulunmadığı, hasta dosyaları arşiviyle ilişki kurularak veya bilgisayarda sorgulama yaparak öğrenilmelidir.
• Hastanın sağlık kurumunda hiç bir dosyası bulunmadığı kesinlikle tespit edildikten sonra hastaya dosya açılmalıdır.
• Bütün formların sağ üst köşesine hastanın adı, soyadı, dosya numarası ile muayene edildiği bölüm, o günün tarihi ve muayene edecek doktorun adı yazılmalıdır.
• Hasta kabul kâğıdına hastanın kimliği ile ilgili bütün bilgiler, doğru olarak kayıt edildikten sonra sayfanın veya kâğıdın sağ orta tarafına dosyayı açan sekreter ad ve soyadının baş harflerini yazmalıdır.
• Hasta indeks kartları aynı titizlikle hazırlanmalıdır.
• İki hasta için aynı dosya numarasını taşıyan indeks kartı veya hasta dosyası açılmamalıdır.
• Her akşam çalışma saatinin bitiminden önce dosya açan sekreter tarafından hazırlanmış hasta indeks kartları, numara sırasıyla eksiksiz olarak hasta dosyaları arşivinde hasta indeksleri sorumlusuna teslim edilmelidir.
• Hasta dosyaları hiçbir suretle hastalara ve hasta sahiplerine verilmemelidir.
Dosyanın Hemşirelerle İlgili Bölümü: Kimlik bilgileriyle çekirdeği hazırlanan dosya, yatacak hasta ile birlikte kliniğe gönderilir. Klinikte ilgili hemşire, hastanın hemşire gözlem kâğıdı ile hasta izlem çizelgesini hazırlar. Hastaya ait kan basıncı, nabız, ateş, solunum, ağırlık, boy, kusma, idrar, dışkı, verilen sıvılar, diyet, verilen ilaçlar vb. hususlar bu kâğıtlara kronolojik olarak işlenir. Sorumlu hemşirenin hastasıyla ilgili işlem ve gözlemleri de hemşire gözlem kâğıtlarına yazılır. Hastalara ait bilgilerin kaydedilmesi sırasında hemşirelerin göz önünde bulundurması gereken en önemli hususlar dikkat, temizlik ve intizamdır. Hemşire gözlem kâğıtlarının sol tarafındaki imza kolonları, hemşire tarafından imzalanmalıdır. Dosyadaki hemşire bölümünün saklanıp saklanmamasıyla ilgili olarak birçok tartışma süregelmekte olmasına rağmen bütün otoriteler dikkat ve özen ile hazırlandığında bu bölümlerin çok değerli olduğu görüşündedirler.
Dosyanın Hastalık, Tanı ve Tedavileriyle İlgili Tıbbi İşlemler Bölümü: Hasta dosyalarının tıbbi işlemler bölümü, doğrudan doğruya doktor tarafından ya da onun görevlendirdiği intörn veya tıp öğrencileri tarafından hazırlanır. Doktorun hasta dosyasına katkıları sırasında stenograf ve teyp kasetlerinden yararlanması mümkündür. Ancak dosyaya geçen bütün bilgilerin doğrululuğunu sağlamak ve eksiklikleri gidermek, hastayı tedavi eden doktorun sorumluluğu altındadır ve onun imzasını taşımalıdır. Ancak bu durumda hasta dosyası sahip olması gereken değere kavuşmuş olur. Dosyadaki bilgiler daima gerçeklerin bir ifadesi olmalıdır. Hiç şüphesiz doktor, hasta hakkındaki fikirlerini ve vardığı sonuçları da belirtebilir. Yalnız bu fikir ve sonuçlar bulgularla doğrulanmalıdır. Bulguların somut olarak belirtilmemesi yanlış ve zararlı izlenimlere yol açabilir. Bulguların tespit edilmesinden sonra doktor ön tanısını koyar, daha sonraki muayene ve tedaviler için tekliflerde bulunur. Konulan ön tanı hastaya yapılacak muayene ve tedavilerin başlama noktasını teşkil eder. Hasta ile ilgili etraflı bir çalışma ve çeşitli fikirlerin tartışılmasından sonra daha kesin ve doğru bir tanıya yani son tanıya ulaşmak mümkün olur.
HASTA DOSYASI TIBBİ İŞLEMLER BÖLÜM BİLGİLERİ
- Hastanın kimliği
- Şikâyeti
- Soy geçmişi
- Öz geçmişi
- Mevcut hastalığın hikâyesi
- Fiziksel muayene
- Özel muayeneler (röntgen, laboratuvar, konsültan)
- Ön tanı
- Tıbbi veya cerrahi tedavi
- Patoloji raporu
- Doktor istekleri
- Gözlem notları
- Hastanın çıkış durumu
- Son tanı
- Kontrol muayeneleri
- Otopsi Raporu