Tıbbi Dokümantasyon ve Arşiv Terimleri Sözlüğü
Tıbbi Dokümantasyon, insan sağlığıyla ilgili yapılan tüm çalışmalardan elde edilen bilgileri (hasta kayıtları, teşhis ve tedavi evrakları gibi) bilimsel kurallara uygun olarak toplama, düzenleme, güvenli bir şekilde saklama ve gerektiğinde hizmete sunma işlemlerinin tamamıdır.
Kısacası, sağlık hizmetlerindeki bilgi yönetiminin temelini oluşturur.
1. Belge ve Bilgi Yönetimi
- Doküman (Belge): Bir olgunun ya da savın doğruluğunu veya yanlışlığını kanıtlayan; bir gerçeğe tanıklık eden, basılı, çizili, yazılı, görsel, işitsel ve elle algılanan her türlü bilgi ortamındaki materyal.
- Tıbbi: Tıpla ilgili, tıbbî alana ait olan.
- Tıbbi Doküman: İnsan sağlığı ile ilgili yürütülen çalışmalardan elde edilen bilgileri sistematik bir biçimde kapsayan belge.
- Tıbbi Dokümantasyon: Tıbbi dokümanların bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gerektiği an hizmete sunulması süreçlerinin tamamı.
2. Hasta Kayıtları
- Hasta Dosyası: Yataklı tedavi kurumlarına başvuran hastaların muayene, teşhis ve tedavi evrakının korunduğu saklama aracıdır. Bu araç; A4 kâğıdı boyutlarında, kenarlarında forma uygun renkli şeritler bulunan kartondan imal edilmiş, iki kapaktan oluşan telli bir araçtır.
- Aktif Hasta Dosyası: Hastanın hastaneye en son gelişinden itibaren en fazla 3-5 sene geçmiş; yani hastanın en fazla 3-5 senelik aralıklarla ve sürekli olarak hastaneye başvurması durumunda kullanılan dosya.
- Pasif Hasta Dosyası: Aktif dosya kriterlerine uymayan, uzun bir süredir tekrar kullanılmamış olan hasta dosyası.
- Vekil Dosya: Arşivden çıkarılan dosyaların, dosya izleme fişiyle takip edilebilmesi amacıyla asıl dosyanın yerine geçici olarak konulan plastik dosya. Asıl dosya ile aynı ebatlarda olup, bir cebi A4 kâğıdı boyutunda, diğeri dosya izleme fişinin konulduğu şeffaf iki ayrı cebe sahiptir. Araştırma için alınan veya diğer birimlere gönderilenler farklı renklerle ayrılır.
3. Kalite ve Arşiv
- Akreditasyon: Birçok ülkede ve sektörde, topluma sunulan hizmetlerin niteliğinin güvence altına alınması amacıyla geliştirilen bir yöntem.
- Akredite: Laboratuvarların, belgelendirme ve muayene kuruluşlarının, üçüncü ve bağımsız bir tarafça belirlenen teknik kriterlere göre çalıştığının resmen onaylanması.
- Arşiv: Gerçek veya tüzel kişilerin faaliyetleri sonucunda oluşan ve bir amaçla saklanan belgeler; bu belgelerle ilgilenen kurumlar ve bu belgelerin korunduğu yer.
- Arşivleme: Gelecekte tekrar kullanılması düşünülen ya da yasal saklama süresi doluncaya kadar saklanması zorunlu olan belgelerin korunmasını ve bu süre içinde kendilerinden yararlanılma olanağını sağlayan tüm çalışmalar.
