Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4 kâğıdı boyutlarında, kenarlarında aşağıdaki şekilde düzenlenen forma uygun renkli şeritler bulunan kartondan imal edilmiş ve iki kapaktan oluşan telli saklama aracıdır.
Yukarıdaki şekilde Ek 1’de ön yüzü, Ek 2’de arka yüzü verilen dosya örneğine uygun olarak aşağıda belirtilen renk kodlarına uygun renkli dosyalama sistemi oluşturulur: 0-Kırmızı, 1-Gri, 2-Mavi, 3-Turuncu, 4-Mor, 5-Siyah, 6-Sarı, 7-Kahverengi, 8-Pembe, 9-Yeşil (Yüzlük bölümler hâlinde uygulanan kodlama sisteminde onlar hanesine renk kodlanmaz.)
Vekil Dosya: Arşivden çıkarılan dosyaların, dosya izleme fişiyle takip edilmesi amacıyla asıl dosyanın yerine geçici olarak konulan ve asıl dosya ile aynı ebatlarda olan dosyadır. Dosyanın biri A4 kâğıdı boyutunda diğeri büyük cebin üstünde dosya izleme fişinin konulacağı şeffaf iki ayrı cebi vardır. Vekil dosyalar, araştırma için alınan ve diğer birimlere gönderilenlerin ayrı renkte olduğu plastik dosyalardır. Dosyanın aslı herhangi bir poliklinik tarafından istendiğinde poliklinik sekreteri dosya istek fişini doldurup arşive gönderir. Arşivde, dosya rafından çıkartılır ve yerine vekil dosya adı verilen plastik dosya (cebine dosya istek fişi konarak) yerleştirilir. Daha sonra aynı dosya başka bir poliklinikten veya acil servisten istendiğinde bu vekil dosya sayesinde dosyanın hangi bölümde ve kimde olduğu belirlenebilir.
Tıbbi dokümantasyon bağlamında Hasta Dosyası, hastanın sağlık durumu, aldığı tüm tıbbi hizmetler, tanılar, tedavi süreçleri ve sonuçları ile ilgili bilgilerin tamamını içeren, hukuki ve bilimsel açıdan geçerli, kronolojik olarak düzenlenmiş yazılı veya elektronik kayıtlar bütünüdür.
Hasta Dosyasının Amacı ve Önemi
Hasta dosyası, sağlık hizmetlerinin üç temel ihtiyacına cevap verir:
- Hasta Bakımı ve Devamlılık: Hastanın geçmiş tedavilerini, alerjilerini ve ilaçlarını hızlıca görerek, sağlık ekibinin güncel ve doğru kararlar almasını sağlar.
- Hukuki Koruma: Dosya, sunulan hizmetin kanıtı olarak, olası malpraktis (tıbbi hata) davalarında veya sigorta anlaşmazlıklarında yasal birincil kaynaktır.
- Eğitim ve Araştırma: Tıbbi araştırmalar, istatistikler ve sağlık personeli eğitimi için güvenilir ve standart bir bilgi kaynağı oluşturur.
Hasta Dosyasının Temel Bölümleri
Bir hasta dosyası, hastanın sağlık kurumuna girişinden çıkışına kadar kaydedilen çeşitli belgelerden oluşur:
1. İdari Belgeler
Bu kısım, hastanın kimliğini ve hastaneye kabul sürecini içerir.
- Kabul/Taburcu Formu: Hastanın adı, yaşı, adresi, sigorta bilgileri ve hastaneden ayrılış tarihi gibi idari bilgiler.
- Onam Formları: Ameliyat, özel tedavi veya prosedürler için hastanın bilgilendirilmiş rızasını gösteren belgeler.
2. Tıbbi Belgeler (Klinik Kayıtlar)
Bu kısım, hastanın klinik durumuna dair tüm kritik bilgileri içerir ve dosyanın en önemli bölümüdür.
- Anamnez (Öykü) ve Fizik Muayene: Hastanın şikayetleri, geçmiş tıbbi öyküsü ve doktor tarafından yapılan ilk fiziksel değerlendirme sonuçları.
- Doktor Emirleri: Hekimin ilaçlar, diyet, testler, bakım talimatları ve konsültasyonlar hakkındaki tüm yazılı talimatları.
- Gözlem Notları: Hemşireler ve diğer sağlık profesyonelleri tarafından tutulan, hastanın vital bulgularındaki değişiklikler, ilaç tepkileri ve genel durumu gösteren kronolojik kayıtlar.
- Tanı ve Test Sonuçları: Laboratuvar (kan, idrar vb.) ve radyoloji (röntgen, MR, tomografi) raporları.
- İlerleme Notları: Hastanın tedaviye verdiği yanıt, durumuyla ilgili günlük değerlendirmeler ve tedavi planındaki değişiklikler.
- Ameliyat ve Patoloji Raporları: Yapılan cerrahi operasyonların detaylı raporları ve alınan doku örneklerinin analiz sonuçları.
- Epikriz (Çıkış Özeti): Hastanın hastaneden taburcu olurken klinik özetini, kesin tanısını, aldığı tedaviyi ve taburculuk sonrası yapması gerekenleri içeren detaylı rapor.
Özetle, hasta dosyası, hastanın tüm tedavi yolculuğunu yasal ve bilimsel standartlara uygun bir şekilde yansıtan tıbbi bellektir ve bu nedenle eksiksiz, doğru ve gizli tutulması zorunludur.