Bir hasta dosyasında yer alan temel formlar; hasta tabelası, hasta kabul kâğıdı, hemşire gözlem formu, doktor gözlem formu, derece kâğıdı, çıkış özeti (epikriz) ve diğer yardımcı formlardan oluşur. Bu formlar, hastanın hastaneye kabulünden taburcu edilmesine kadar geçen sürecin eksiksiz ve doğru biçimde kayıt altına alınmasını sağlar.
Hasta Tabelası, hekimin günlük vizitler sırasında hastaya verilmesini uygun gördüğü ağızdan alınacak ilaçların, haricen kullanılacak ilaçların ve hastaya verilecek diyet türlerinin yazıldığı formdur. Aynı zamanda bu formun üst kısmı istatistik formu olarak da kullanılmakta olup, buradan elde edilen veriler belirli aralıklarla Sağlık Bakanlığı’na bildirilmektedir. Bu nedenle hasta tabelasının düzenli ve doğru doldurulması yalnızca hasta bakımını değil, ulusal sağlık istatistiklerini de doğrudan etkilemektedir.
Hasta Kabul Kâğıdı, hastaneye yatırılacak her hasta için doldurulan temel belgedir. Bu formda hastanın kimlik bilgileri, yatış nedeni ve ilgili klinik bilgileri yer alır. Formun alt bölümünde ise hastanın ya da yasal temsilcisinin hastane kurallarına uyacağını ve yapılacak tıbbi işlemler için hastaneye izin verdiğini belirten onay metni bulunur. Bu bölüm hasta veya velisi tarafından imzalanır ve hukuki açıdan büyük önem taşır.
Hemşire Gözlem Formu, hastanın kliniğe kabul edildiği andan taburcu edilinceye kadar hemşire tarafından yapılan tüm bakım ve uygulamaların kaydedildiği belgedir. Hasta servise kabul edildiğinde servis hemşiresi öncelikle kabul saat ve dakikasını yazar. Daha sonra hastaya yapılan her işlem, tarih ve saat belirtilerek kronolojik sırayla bu forma işlenir. Bu kayıtlar, hasta bakımının sürekliliğini ve ekip içi iletişimi sağlar.
Doktor Gözlem Formu, hastayı tedavi eden hekim tarafından doldurulur. Hastanın yatışından taburculuğuna kadar geçen sürede hastalığın seyri, klinik bulgular, tanı, tedavi ve yapılan tüm tıbbi işlemler bu formda kronolojik bir düzen içinde yer alır. Doktor gözlem formu, tıbbi kararların dayanağını oluşturan en önemli belgelerden biridir.
Derece Kâğıdı, hemşire tarafından doldurulan grafik tipli bir formdur. Bu formda hastanın ateş, nabız, solunum sayısı ve tansiyon ölçümleri ile birlikte çıkardığı idrar, dışkı, kusma miktarları, vücut ağırlığı ve aldığı sıvı miktarları düzenli olarak kaydedilir. Derece kâğıdı, hastanın genel durumunun izlenmesi açısından kritik öneme sahiptir.
Hemşire ve doktor gözlem formları ile derece kâğıdına ait örneklere e-dersin 9. ünitesinde yer verilmektedir.
Çıkış Özeti (Epikriz), hastanede yatarak tedavi edilen hastaya uygulanan tüm işlemlerin özetlendiği belgedir. Hasta taburcu edilirken hekim tarafından elle doldurulur; daha sonra arşiv birimi tarafından daktilo edilir ya da bilgisayar ortamında düzenlenir. Epikriz, hastanın sonraki tedavi süreçlerinde temel başvuru kaynağıdır.
Diğer Formlar arasında laboratuvar tetkik formları, röntgen ve görüntüleme istek formları, konsültasyon formları ve çeşitli özel tetkik belgeleri yer alır. Bu formlar, tanı ve tedavi sürecinin destekleyici unsurlarıdır.
Hasta Dosyalarının Düzenlenmesi
Hasta dosyaları düzenlenirken, her yatış dönemi ayrı ayrı ele alınmalı; önce bölümlere, ardından aynı tür formlara göre ayrılmalıdır. Daha sonra her form grubu kendi içinde kronolojik sıraya konulmalıdır. Genel sıralama şu şekildedir: hasta kabul kâğıdı, hasta yatırma kâğıdı, gözlem kâğıtları (hikâye, şikâyet ve fizik muayene), doktor istek formları, hasta izleme çizelgeleri, laboratuvar ve özel muayene raporları, hemşire gözlem kâğıtları, anestezi raporu ve ameliyat notları, çıkış özeti, varsa otopsi izni ve raporu.
Hasta Dosyalarının Denetimi
Hasta dosyalarının denetimi niteliksel ve niceliksel olmak üzere iki şekilde yapılır.
Niteliksel Denetim, doğrudan hastayı tedavi eden hekimin sorumluluğundadır. Bu denetimde; hata kontrolü yapılır, eksik form olup olmadığı incelenir, tıbbi kararların klinik bulgularla uyumu değerlendirilir, kayıtların olay sırasına ve tarihe uygun şekilde tutulup tutulmadığı kontrol edilir. Tanı, tedavi ve sonuç arasındaki uyum gözden geçirilir, kayıtların yeterli ayrıntıya sahip olup olmadığı değerlendirilir ve hekim denetim yaptığını imzasıyla belirtir.
Hekim denetimi tamamlandıktan sonra, dosyanın arşive gönderilmeden önce klinik şefi tarafından da incelenmesi uygun görülmektedir. Klinik şefi denetimi, hekim ve asistanlar için bir oto denetim mekanizması oluşturarak dosya kalitesini artırır.
Niceliksel Denetim, tıbbi dokümantasyon birimi personeli tarafından yapılır. Bu denetimin amacı; hasta dosyasında bulunması gereken tüm formların mevcut olup olmadığını, formların doğru sırada yer alıp almadığını ve içeriklerinin yeterli, doğru ve eksiksiz şekilde doldurulup doldurulmadığını kontrol etmektir.
Sağlık kayıtlarının yeterli düzeyde tutulmasında en büyük sorumluluk hastayı tedavi eden hekime aittir. Her ne kadar birçok sağlık personeli dosyanın düzenlenmesinde hekime yardımcı olsa da, dosyanın doğru, zamanında ve eksiksiz tutulmasını sağlamak hekimin temel görevidir. Hekim bu görevi yerine getirirken, bu kayıtların bilimsel çalışmalarda, mahkeme süreçlerinde ve istatistiksel değerlendirmelerde kullanılacağını ve kayıtların doğruluğunun bu çalışmaların güvenilirliğini doğrudan etkileyeceğini bilmelidir.
Hasta dosyasında; hastanın özgeçmişi, şikâyetleri, fizik muayene bulguları, laboratuvar ve görüntüleme raporları, yapılan operasyonlar, konsültasyon kayıtları, günlük gelişim notları, hemşire gözlem raporları, tanı ve tedavi uyumu ile gerekli imzaların tam olup olmadığı mutlaka kontrol edilmelidir.
Sonuç olarak, hekim bu sorumluluğu üstlenmediği veya denetimi gerektiği gibi yapmadığı sürece hasta dosyalarının istenen niteliğe ulaşması mümkün değildir. Denetimin etkin şekilde yapılmasını sağlamak ise yönetimin temel görevlerinden biridir. Tıbbi dokümanlarda farklı komitelerin sorumluluklarına ilişkin ayrıntılı bilgilere Kadir ve Vildan Sümbüloğlu’nun Tıbbi Dokümantasyon adlı eserinden ulaşılabilir.