IOM (Institue of Medicine, National Academy of Science, USA) ise elektronik hasta kaydını; doğru ve tam verilere, uyarılara, yönlendirmelere, klinik destek sistemlerine, tıbbi bilgilere bağlantılara ve diğer yardımlara erişimi sağlayarak kullanıcıları desteklemek üzere özel olarak tasarlanmış bir sistemde bulunan elektronik hasta kaydı olarak tanımlamaktadır.
IOM tarafından entegre ve fonksiyonel bir elektronik hasta kayıt sisteminin oluşturulabilmesi için 1991 yılında yayımlanan raporda gold standartlar olarak da bilinen 12 özellik; bu özelliklerin var olduğu bir sitemin geliştirilebilmesi için ise beş temel yapının olması gerektiği önerilmektedir. Tamamen entegre ve fonksiyonel bir elektronik hasta kaydının oluşturulabilmesi için gerekli kriterleri saptamak amacıyla IOM tarafından 1989 yılında gerçekleştirilen kapsamlı bir çalışma 1991 yılında yayınlanmış, 1997 yılında revize edilmiştir.
1960’lı yılların sonunda Dr. L. Weed tarafından, tıbbi kayıtların düzenlenmesinde devrim niteliğinde bir yaklaşım olan probleme yönelik tıbbi kayıt yöntemi geliştirilmiştir. Bu yöntemde her hastanın mevcut problemleri sistematik biçimde belirlenir ve her problem ayrı ayrı ele alınır. Hasta notları; hastanın ifade ettiği öznel yakınmalar, hekim veya hemşire tarafından gözlenen nesnel bulgular, yapılan test ve tetkiklerin değerlendirilmesi, tıbbi yorumlar ile tanı ve tedavi planı doğrultusunda kaydedilir. Bu yapı, Öznel (Subjective), Nesnel (Objective), Değerlendirme (Assessment) ve Planlama (Plan) aşamalarından oluşan SOAP formatını temel alır.
Probleme yönelik tıbbi kayıt modeli, hekimin düşünme, karar verme ve klinik yaklaşımına oldukça uygun olmasına rağmen; karmaşık yapısı ve özel eğitim gerektirmesi nedeniyle kâğıda dayalı tıbbi kayıt sistemlerinde yaygın olarak kullanılamamıştır. Ancak elektronik hasta kayıt sistemlerinin gelişmesiyle birlikte, bu model en yaygın kullanılan tıbbi kayıt yaklaşımlarından biri hâline gelmiştir.
Entegre ve fonksiyonel bir elektronik hasta kayıt sistemi aşağıdaki özellikleri desteklemelidir:
- Hastaya ait problem listesi içermelidir.
- Hastaların sağlık durumu ve fonksiyonel düzeylerinin sistematik olarak ölçülmesini ve kaydedilmesini sağlamalıdır.
- Tüm tıbbi tanı ve değerlendirmelerin klinik gerekçelerinin belgelenebilmesi için mantıksal bir altyapıya sahip olmalıdır.
- Yaşam boyu sağlık kaydı oluşturabilmek amacıyla hastaya ait tüm kayıtları birbiriyle ilişkilendirebilmelidir.
- Yetkisiz erişimlere karşı güvenlik önlemleriyle korunmalıdır.
- Gerektiğinde hızlı ve kolay şekilde erişilebilir olmalıdır.
- Verilerin kullanıcı ihtiyaçlarına göre düzenlenebileceği esnek ara yüzler sunmalıdır.
- Yerel ve uzak veritabanları ile diğer sistemlerle bağlantı kurabilmelidir.
- Klinik karar verme sürecini destekleyen karar analiz araçları sağlamalıdır.
- Yapılandırılmış veri koleksiyonlarından doğrudan veri girişini desteklemelidir.
- Hekimlere ve sağlık kuruluşlarına, bakım kalitesinin ve maliyetlerin değerlendirilmesi ile yönetilmesi konusunda destek olmalıdır.
- Mevcut ve gelecekte ortaya çıkabilecek gereksinimleri karşılayabilecek şekilde esnek ve genişleyebilir bir yapıya sahip olmalıdır.
Tıbbi sekreterlik dışarıdan bakınca sadece “bilgisayar başında oturup sıra numarası vermek” gibi görünür ama işin mutfağı çok daha karışıktır. Hastanenin beyni doktorlarsa, sinir sistemi de tıbbi sekreterlerdir. Bütün o karmaşayı, evrak yükünü ve hasta trafiğini bu insanlar yönetir.
Hadi gel, kitabi tanımları bir kenara bırakıp bu işin aslı astarı neymiş, bir bakalım:
1. Hastanenin “Giriş Kapısı” Sende
Hastaneye adım atan her hasta önce seninle muhatap olur. Kayıt açmak, kimlik bilgilerini sisteme girmek ve hastayı doğru polikliniğe yönlendirmek senin işindir. Burada sadece “bilgi girmek” yetmez; ağrısı olan, gergin veya üzgün bir insanla karşı karşıyasın. Yani bir nevi psikolojik bir bariyer görevi görürsün.
2. Doktorun “Sağ Kolu” Olmak
Doktor sadece muayene eder ve teşhis koyar. Ama o teşhisin sisteme girilmesi, raporların yazılması (epikriz raporu deriz buna), hastanın ameliyat randevusunun ayarlanması veya tahlil sonuçlarının takibi tamamen senin elindedir. Doktorun iş yükünü hafifleten, onun kağıt kürek işleriyle boğulmasını engelleyen kişi sensin.
3. Tıbbi Terminoloji: Bu İşin Alfabesi
“Yapay zeka gibi anlatma” dedin ya, o yüzden en önemli farkı söyleyeyim: Tıbbi Terminoloji. Bir tıbbi sekreterin dili farklıdır. Doktor “hastada akut taşikardi var” dediğinde, sen onun ne olduğunu, hangi koda (ICD kodları) girdiğini bilmek zorundasın. Reçetelerdeki o karışık ilaç isimleri ve hastalık tanıları senin için günlük bir dil haline gelir.
4. Arşiv ve Gizlilik (En Kritik Nokta)
Hastanede her şey kayıt altındadır. Yıllar önceki bir ameliyatın raporuna ihtiyaç duyulduğunda onu bulup çıkaracak kişi sensin. Ayrıca “Hasta Mahremiyeti” dediğimiz bir olay var. Bir hastanın verisini babası bile sorsa, izinsiz paylaşamazsın. Hukuki sorumluluğun çok büyüktür.
5. Nerede Çalışır, Ne Kadar Kazanır?
- Devlet Hastaneleri: En çok tercih edilen yerdir. Genelde KPSS ile atanılır. Maaşları sabittir, çalışma saatleri düzenlidir.
- Özel Hastaneler: Tempo çok daha yüksektir. Burada “müşteri memnuniyeti” (hasta memnuniyeti) ön plandadır, daha profesyonel ve bakımlı bir profil beklenir.
- Aile Sağlığı Merkezleri: Daha sakin, daha butik bir çalışma ortamıdır.
Bu Mesleğin “Zor” Yanları (Samimi Olarak):
- Sabır Testi: Günde 100 tane gergin insanla uğraşmak zordur. Aynı soruyu 500. kez soran birine gülümseyerek cevap vermen gerekir.
- Dikkat: Bir harf hatası veya yanlış bir tahlil girişi, hastanın bütün tedavi sürecini yakabilir. Hata payın çok düşüktür.
- Teknoloji: Hastane otomasyon sistemlerini (HBYS denir) sular seller gibi bilmen gerekir.
Özetle;
Eğer “Ben düzenli olayım, sağlık sektöründe olayım ama kan görmeye, iğne yapmaya dayanamam” diyorsan, tıbbi sekreterlik tam senin kalemindir. Ama “Benim insanlarla aram iyi değildir, çabuk sinirlenirim” diyorsan, bu meslek seni çok yorar.