Hasta İndeks Kartı
Hasta indeks kartı, hasta dosya numarasının bilinmediği durumlarda arşivden doğru dosyaya ulaşılmasını sağlayan temel araçlardan biridir. Hastanın soyadı, adı, baba ve ana adı, doğum tarihi gibi kimlik bilgileri kullanılarak dosya bu kart aracılığıyla bulunur. Eğer hastaya indeks kartı hiç çıkarılmamışsa ya da hasta dosya numarasını hatırlamıyorsa, dosyanın kayıp sayılması söz konusu olabilir. Bu nedenle indeks kartları hasta kayıt sisteminin bel kemiğini oluşturur. Kartlar geleneksel olarak hastanelerde alfabetik sıraya göre arşivlenir. Ancak günümüzde birçok sağlık kuruluşu otomasyon sistemlerine geçtiğinden, bu indeksler bilgisayar ortamında elektronik veri tabanları şeklinde tutulmakta ve daha hızlı erişim sağlanmaktadır.
Hasta Tanıtma Kartı
Hasta tanıtma kartı, hastaya verilen dosya numarasını gösteren ve hasta adına düzenlenen bir karttır. Dosya açılışı sırasında hastaya teslim edilir. Hastanın her başvurusunda bu kartı yanında bulundurması, kayıt ve arşiv işlemlerinin kısa sürede ve hatasız şekilde yapılmasına büyük kolaylık sağlar. Bu kart, hasta ile sağlık kurumu arasındaki idari bağlantının sürekliliğini sağlayan önemli bir belgedir.
Kan Merkezlerinde Tutulması Zorunlu Kayıt Fişleri ve Formlar
Kan merkezlerinde belirli kayıt fişleri ve formların tutulması yasal bir zorunluluktur. Bu kayıtlar hem hizmetin güvenliğini hem de izlenebilirliğini sağlar. Bunlar arasında Bakanlıkça hazırlanmış verici fişi, laboratuvar kayıt fişi, kan alma defteri, kan grubu defteri, kan istek ve harcama fişleri, aylık ve yıllık istatistik formları yer alır. Kan alma defteri; kan alınan kişiye ait bilgileri, alınan kanın tarihini, miktarını, protokol numarasını ve işlemi yapan personeli gösterir. Fiş sistemi kullanılan merkezlerde bazı defterlerin tutulmaması mümkündür. Ayrıca elde bulunan kan ve kan türevlerini gösteren günlük formlar her sabah yeniden düzenlenir ve gerektiğinde yetkililere sunulur. Kan şişesi etiketleri ise tam insan kanı için belirlenen standartları içerir ve Türkçe ile İngilizce olarak hazırlanır. Vericilere özgü kan grubu kartları da vericinin kimlik ve kan grubu bilgilerini içerir.
Kan Merkezlerinin Denetimi
Kan merkezleri ve kan dağıtım istasyonları, İl Sağlık Müdürlüğü tarafından kurulur ve Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanan heyetlerce denetlenir. Yönetmelik gereği bu denetimler en az altı ayda bir yapılır. Denetimlerde kayıtların düzenli tutulup tutulmadığı, formların eksiksiz doldurulup doldurulmadığı ve mevzuata uygunluk değerlendirilir.
Ölüm Kayıtları ve Ölüm İstatistikleri
Ülkemizde ölümlerin bir ay içinde nüfus idaresine bildirilmesi yasal bir zorunluluktur. Ancak uygulamada bu bildirimlerin her zaman tam ve zamanında yapılmadığı bilinmektedir. İl ve ilçe merkezlerinde meydana gelen ölümler için düzenlenen “Ölü Gömme İzin Kâğıdı”nın bir parçası olan “Ölüm İstatistik Formu”, sağlık müdürlükleri aracılığıyla Türkiye İstatistik Kurumuna gönderilir. TÜİK bu verileri yıllık yayınlar hâlinde kamuoyuna sunar. Buna rağmen bu kayıtların sayısal ve niteliksel açıdan yetersiz olduğu kabul edilmektedir. Yapılan araştırmalar, hasta dosyalarına yazılan ölüm nedenleri ile resmi istatistiklere giren nedenler arasında önemli farklılıklar olduğunu ortaya koymuştur. Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen özel ölüm raporu formları henüz ülkemizde yaygın olarak kullanılmamaktadır.
Adli Raporlar
Adli tıp raporları, hukuki süreçlerde delil niteliği taşıyan son derece önemli belgelerdir. Bu raporlarda olayın oluş şekli, nedenleri ve sonuçları açık, net ve yoruma yer bırakmayacak biçimde belirtilmelidir. Adli raporlar, Cumhuriyet Savcısı veya mahkeme kararıyla ve resmi yazı üzerine düzenlenir. Darp, yaralanma, ateşli silah ya da kesici-delici aletle yaralanma, zehirlenme veya hayati tehlike tespiti durumlarında adli makamların derhal bilgilendirilmesi zorunludur. Bu yükümlülüğün yerine getirilmemesi Türk Ceza Kanunu kapsamında cezai yaptırım doğurur. Adli görev yapan sağlık personeli, hasta evraklarının gizliliğine uymakla yükümlüdür. Aksi davranışlar hapis ve para cezası ile sonuçlanabilir.
Standart Basılı Belgeler ve İstatistik Formları
Yataklı tedavi kurumlarında kullanılan defter, form, fiş ve cetveller standart hâle getirilmiştir. Bu belgeler Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ekinde yayımlanmış ve kurumlar tarafından düzenlenerek elektronik ortamda Sağlık Bakanlığına gönderilmektedir. Hastalık istatistik fişleri, hasta ve yatak muvazene formları, laboratuvar çalışmaları formları, diyaliz ve organ nakli bildirim formları gibi pek çok istatistik formunun basılı olarak da kullanılması uygun görülmektedir. Tüm bu belgeler, sağlık hizmetlerinin planlanması, denetlenmesi ve geliştirilmesi açısından kritik öneme sahiptir.
Standart basılı belgeleri ve istatistik formlarını şu ana başlıklar altında inceleyebiliriz:
1. Standart Basılı Belgeler (Hasta Kayıt ve Takip Formları)
Bu belgeler, hastanın hastaneye girişinden çıkışına kadar olan süreci kapsar ve her hastanede standart bir formatta bulunur.
- Hasta Giriş Kağıdı (Kabul Formu): Hastanın kimlik bilgilerinin, yatış tarihinin ve ön tanısının yer aldığı ilk belgedir.
- Hasta Tabelası (Müşahade Kağıdı): Yatan hastanın günlük ateş, nabız, tansiyon gibi bulgularının ve doktorun verdiği ilaç direktiflerinin (order) işlendiği formdur.
- Epikriz (Çıkış Özeti): Hastanın hastanedeki tüm tedavi sürecini, yapılan ameliyatları ve taburcu sonrası önerileri özetleyen en önemli yasal belgedir.
- Rıza Formu (Aydınlatılmış Onam): Yapılacak cerrahi veya riskli işlemler öncesinde hastanın bilgilendirildiğini ve izin verdiğini gösteren, hukuki değeri çok yüksek olan belgedir.
- Laboratuvar ve Görüntüleme İstek Formları: Tahlil ve tetkiklerin talep edildiği standart basılı evraklardır.
2. İstatistik Formları ve Veri Bildirimi
Sağlık Bakanlığı’nın sağlık politikalarını belirlemesi için hastanelerden topladığı verileri içeren formlardır. Günümüzde çoğu dijital sistemler üzerinden (HBYS) gönderilse de standart form yapıları korunmaktadır.
- Form 015 (Günlük Poliklinik Defteri): Bir poliklinikte gün içinde kaç hastaya bakıldığını, tanılarını ve demografik bilgilerini tutan temel istatistik kaynağıdır.
- Form 053 (Doğum Bildirim Formu): Hastanede gerçekleşen doğumların kaydedildiği ve ilgili kurumlara bildirildiği formdur.
- Form 054 (Ölüm Bildirim Formu): Vefat durumlarında ölüm nedeninin uluslararası hastalık kodlarına (ICD-10) göre girildiği formdur.
- Bulaşıcı Hastalık Bildirim Formları: Toplum sağlığını tehdit eden hastalıkların (tüberküloz, kızamık vb.) anlık veya haftalık bildirimleri için kullanılır.
3. Arşivleme ve Kodlama Standartları
Tıbbi sekreterler bu belgeleri doldururken belirli standartlara uymak zorundadır:
- ICD-10 Kodları: Hastalıkların istatistik formlarına işlenirken dünya standartlarında bir kodlama sistemiyle (International Classification of Diseases) kaydedilmesidir.
- Arşiv Kayıt Formları: Dosyaların arşive teslimi, eksik evrak takibi ve ödünç verme süreçlerini içeren takip formlarıdır.
Sekreterin Bu Belgelerdeki Sorumluluğu
Tıbbi sekreter, bu formların eksiksiz doldurulmasından, tıbbi terminolojiye uygunluğundan ve verilerin zamanında sisteme girilmesinden sorumludur. Eksik doldurulan bir form, hem hastanenin döner sermaye ödemesinde (SUT mevzuatı gereği) kayba uğramasına hem de olası bir davada doktorun veya kurumun savunmasız kalmasına neden olabilir.