Kayıtlar bilgiye erişimde veriler topluluğudur. Bilgi ya da enformasyon ise bu verilerden elde edilir. Doğru bilgiye ulaşmak doğru ve güvenilir veriler kullanmakla olur. Etkin bir veri toplama ve toplanan bu verilerden bilgi üretilmesinin sağlanabileceği bir sistem verilerin güvenilirliğini artırır.
SAĞLIK KAYITLARININ TAŞIMASI GEREKEN ÖZELLİKLER
- Formlar tüm ülkede standart olmalıdır.
- Tüm bilgileri içerebilecek şekilde düzenlenmelidir.
- Form bilgileri zamanında işlenmelidir.
- Formlar bilimsellikten sapmadan basit ve anlaşılır bir şekilde düzenlenmeli, her sağlık personeli tarafından kolayca işlenebilmelidir.
- Formlar istatistiki veri elde etmeye uygun düzenlenmelidir.
- Formların sağlık kurumlarında tek bir merkezde toplanması sağlanmalıdır.
- Formlara erişim kolay olmalıdır.
- Sağlık kayıtlarının korunması ve gizliliği için gerekli önlemler alınmalıdır.
Sağlık kayıtlarının taşıması gereken bu özelliklerin yanı sıra bu kayıtları dolduracak olan sağlık personelinin eğitimden geçirilmesi gereklidir. Bunun için hem öğretim kurumlarında bu konuda kapsamlı bir eğitim verilmeli hem de hizmet içi eğitimlerle bilgiler pekiştirilmelidir. Bunun yanı sıra sağlık kayıtlarını içeren formlar sürekli olarak denetlenmeli eksik ya da hatalı doldurmalara engel olunmalıdır. Sağlık kayıtlarında kullanılan formların zamanında, okunaklı ve gerekli tüm bilgileri içerecek şekilde doldurulması sağlanmalıdır. Tüm bunlar sağlandığında bir sağlık kayıt sisteminden söz etmek olasıdır.
Sağlık kayıtları iki ana başlık altında incelenebilir: Birinci basamak sağlık kurumlarındaki kayıtlar, hastanelerdeki sağlık kayıtları.
BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK KURUMLARINDAKİ KAYITLAR
Birinci basamak sağlık hizmeti sunan kurumların başında sağlık evleri, sağlık ocakları gelmektedir. Sağlık ocakları ve sağlık evlerinde yapılan hizmetlerin tümünün belli istatistik formlarına bazen günü gününe bazen de en kısa sürede yazılması gereklidir.
SAĞLIK KAYITLARININ GÜNLÜK KAYIT GEREĞİ
- Gerçekleştirilen her hizmetin yazılması daha sonraki hizmetlerde karar vermeyi kolaylaştıracak ve yapılan hizmeti yönlendirecektir.
- Bireylere verilen hizmetler yazıldığında, bireylerin tüm özelliklerini kapsayan bir “kayıt” elde
edilmiş olacaktır. - Birime ilişkin tüm istatistikler, hastalık ve ölüm sayıları ile bu konulardaki hız ve oranlar bu kayıtlardan yararlanarak elde edilebilecektir.
- Değişik konularda hesaplanacak hız ve oranlar verilen hizmetin ne denli etkin olduğunu
ortaya koyacaktır. - Kayıtlar sağlık ocağı bölgesinin önemli sağlık sorunlarının neler olduğunu ortaya koyacağı gibi yapılacak çalışma ve eğitim planları da bu verilere dayanılarak düzenlenebilecektir.
Kayıtların bu önemleri göz önüne alınarak doğru ve eksiksiz kayıt tutma sağlık ocağındaki tüm personelin en başta varsa tıbbi sekreterin önde gelen görevi olmalıdır. Kayıt tutarken göz önüne alınması gereken en önemli nokta “kayıt ve verileri kaynağından, doğru ve eksiksiz” toplamaktır. Sağlık ocağı hekimi, konunun önemini göz önünde tutarak hem bu konulardaki kendi bilgisini artırmalı hem de ocakta görevli tüm personele gerekli ve yeterli eğitimi yapmalıdır. Sağlık ocaklarında yapılan tüm hizmetlerde olduğu gibi, kayıt tutma ve veri toplama görevlerinde de doğruluğu ve yeterliliği sağlama, sağlık ocağı hekiminin görevidir. Ocak personelinin tuttuğu tüm kayıtları, her zaman teker teker denetler. Denetlediğini belirtmek üzere ocak hekiminin imzalaması için ayrılan yeri imzalamak hekimin görevidir. Sağlık ocakları için geliştirilmiş bulunan kayıt sistemi bir bütün oluşturmaktadır. Kullanılan herhangi bir form, bir diğerinden daha önemli değildir. Bu nedenle, tüm formların doğru ve eksiksiz olması için aynı özen gösterilmelidir. Sağlık ocaklarında kullanılan formlar konularına ve ilgili şubelere göre aşağıda gruplar halinde verilmiştir:
Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması
Form 102 (Aile Planlaması Çalışmaları)
- Form 103 (Ana Çocuk Sağlığı Program Çalışmaları)
- Bebek Ölüm Formu
- Ana Ölüm Formu
- D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi Formu
- Demir Yetersizliği Anemisi Önlenme Formu
- Gebe Demir Destek Programı Formu
- Aylık Gestasyonel Diyabet Formu
- Kendi Kendine Meme Muayenesi Formu
- 15-49 Yaş Kadın İzlem Formu
- Neonatal Tarama Formu
- Anne Ölümü Defin Bildirim Formu
- Anne Ölümü Defin Listesi
- Anne Ölümü İl Bildirim Formu
- Gebelik Testi Pozitif Formu
- Gestasyonel Diyabet Sevk Bilgi Formu
Bulaşıcı Hastalıklar
- Form 013/A (Aşıların ve Serumların Tüketim, Stok ve İhtiyaç Durumu)
- Form 013/B (Özel Hekim Aşı Uygulamaları
- Form 017/A (Grup A Hastalıklar)
- Form 018/B (Parazit Hastalıkları İstatistik Formu)
- Neonatal Bebek Ölüm Formu
- Aylık GBP Sürveyans Formu
- Kuduz Şüpheli Temas İzlem Formu
- Aylık Yapılan BCG Aşı Listesi
- Frengi Çalışma Cetveli
- Lepra Çalışma Cetveli
- Kene İnceleme Talep Formu
- KKKA Vaka Bildirim Çizelgesi
- Form 016 Bulaşıcı Hastalıklar Kayıt Formu
- Form 014 Bildirimi Zorunlu Hasta Formu
Sağlık Ocakları Şube Müdürlüğü
- Miadlı Personel Cetveli
- DS Dönem İçinde Çalışan Personel Listesi
- DS Tabip Muayene ve Girişimsel İşlemler Formu
- Gezi Programı / Beyanı
- Laboratuar Sarf Malzemesi Formu
- Aktif Çalışan Hekim Tablosu
- Gezici Sağlık Hizmetleri Aylık Faaliyet Formu
- Hizmet Detay Formu (Döner Sermaye)
- Gezi Beyanı Çeteleme Formu
Bilgi İşlem Şube Müdürlüğü
- Form 18/A(Ebe ve Hemşire Aylık Çalışma Bildirisi Ek Bilgi Formu)
- Form 18/C (Gıda Zehirlenmeleri Formu)
- Form 023 (Birinci Basamak Sağlık Kurumu Aylık Çalışma Bildirisi)
- Doğanlar Listesi
- Aylık Ölüm Cetveli
- Göç Gelen Giden Bebek Listesi
- Form 002-003/B (Yıl Ortası Nüfus Tespitleri)
Eğitim Şube Müdürlüğü
Uygulanan Hizmet içi Eğitim Formu
- İlköğretim Çocuklarında Beslenme Eğitimi Formu
- Halkın Sağlık Eğitimi Aylık Faaliyet Raporu
- Halk Eğitimi Stant Çalışmaları Bildirim Formu
Çevre Sağlığı Şube Müdürlüğü
- Form 020 (Çevre Sağlığı Kontrol Çizelgesi)
- Sağlık Ocağı Su İzlem Formu
- Su ve Besinler Bulaşan Hastalıklar Haftalık Sürveyanı
Personel Aylık Çalışma Formları
- Form 009 (Sağlık Memuru ve ÇST Aylık Çalışma Bildirisi)
- Form 011 (Hekim Aylık Çalışma Bildirisi)
- Form 011/D (Diş Hekimi Aylık Çalışma Bildirisi)
- Form 008 (15-49 Yaş Kadın Bildirim Formu)
İdari Mali İşler Şube Müdürlüğü Formları
- Taşınır İstek Belgesi
- Demirbaş Formları
Diğer Formlar
- Form 016 (Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Tespit Fişi)
- Sağlık Personeli İstatistik Formu
- RS 30 Formu (Ayaktan Takip Edilen Hastalar Hakkında Sağlık Müdürlüğüne Bilgi Gönderme Formu)
- Form 024
- Sağlık Düzey Ölçütleri Hesaplama
- Filiasyon Raporu
- Form 012B (5 Yaş Üzeri Aşı Kayıt Fişi)
- Form 012A (0-4 Yaş (0-59 Ay) Aşı Kayıt Fişi)
- Şüpheli Isırık Bilgi Formu
- Ölüm Tutanağı
- Sicil Raporu
- Form L5-A(Sıtma Savaş Dairesi Başkanlığı)
- Trahom Formu
- Eczane Kontrol Raporu
- 017 – 018 ile Bildirimi Yapılacak Hastalıklar Listesi
- Aile Durumu Bildirimi Beyannamesi
Sağlık hizmetlerinin düzenli, güvenli ve sürdürülebilir şekilde yürütülebilmesi için kayıt sistemi hayati bir öneme sahiptir. Yapılan her işlem, verilen her hizmet ve alınan her karar belirli kayıtlar aracılığıyla belgelenir. Bu kayıtlar yalnızca hastanın tedavi sürecini takip etmek için değil; aynı zamanda hukuki, idari, bilimsel ve istatistiksel amaçlarla da kullanılır. Bu nedenle sağlık kayıt türlerini bilmek, kullanılan formları tanımak ve bu formları doğru şekilde düzenleyip doldurmak özellikle tıbbi sekreterlik açısından temel bir beceridir.
Sağlık kayıt türleri genel olarak hasta ile ilgili kayıtlar ve kurumla ilgili kayıtlar olmak üzere iki ana grupta ele alınabilir. Hasta ile ilgili kayıtların başında hasta dosyaları gelir. Hasta dosyası, hastanın kimlik bilgilerinden başlayarak başvuru nedeni, muayene bulguları, tanı, tetkik sonuçları, uygulanan tedaviler, kullanılan ilaçlar, konsültasyon notları, ameliyat raporları ve taburcu özetine kadar tüm tıbbi süreci kapsayan belgelerin bütünüdür. Bu dosya, hastanın sağlık geçmişini eksiksiz şekilde yansıttığı için tanı ve tedavi sürekliliği açısından büyük önem taşır.
Bir diğer sağlık kayıt türü ayaktan hasta kayıtlarıdır. Poliklinik hizmeti alan hastalara ait muayene fişleri, reçeteler, tetkik istek formları ve kontrol randevu kayıtları bu gruba girer. Yatan hasta kayıtları ise servise yatırılan hastaların yatış bilgilerini, hemşire gözlem formlarını, tedavi çizelgelerini ve çıkış işlemlerini kapsar. Acil servis kayıtları da ayrı bir kayıt türüdür ve hastanın acil başvuru nedeni, yapılan müdahaleler ve sevk bilgilerini içerir.
Sağlık kurumlarında tutulan kayıtların bir bölümü de idari kayıtlardır. Personel kayıtları, mali kayıtlar, stok ve malzeme kayıtları, cihaz bakım ve kullanım kayıtları bu gruba girer. Ayrıca istatistiksel kayıtlar da sağlık kayıtlarının önemli bir parçasıdır. Hasta sayıları, hastalık dağılımları, yatak doluluk oranları ve hizmet verimliliği gibi veriler bu kayıtlar üzerinden elde edilir.
Sağlık kurumlarında kullanılan formlar ise bu kayıtların düzenli ve standart şekilde tutulmasını sağlayan temel araçlardır. Hasta kabul formu, sağlık kurumuna başvuran hastanın kimlik ve iletişim bilgilerini içeren ilk belgedir. Bu form, hasta dosyasının temelini oluşturur. Muayene formu, hekimin hastaya ait şikayetleri, muayene bulgularını ve ön tanısını kaydettiği belgedir. Tetkik ve laboratuvar istek formları, hastadan istenen testlerin doğru ve eksiksiz şekilde yapılabilmesi için kullanılır.
Onam formları, hastanın yapılacak tıbbi işlem veya tedavi hakkında bilgilendirildiğini ve bu işlemi kabul ettiğini gösteren belgelerdir. Bu formlar hem etik hem de hukuki açıdan büyük önem taşır. Ameliyat ve girişim formları, operasyon öncesi ve sonrası süreçlerin kayıt altına alınmasını sağlar. Taburcu formu veya taburcu özeti ise hastanın hastaneden ayrılırken tanı, tedavi ve önerilerini içeren belgedir.
Formların doğru şekilde düzenlenmesi, sağlık hizmetlerinin kalitesi açısından kritik bir konudur. Her form, belirlenmiş standartlara uygun olarak hazırlanmalıdır. Formlarda açık, anlaşılır ve sade bir dil kullanılmalı; gereksiz bilgi kalabalığından kaçınılmalıdır. Form üzerindeki alanlar mantıklı bir sırayla yerleştirilmeli ve kullanıcıyı yönlendirecek şekilde tasarlanmalıdır. Tarih, imza, kaşe ve dosya numarası gibi alanların mutlaka yer alması gerekir.
Formlar düzenlenirken yasal mevzuat da göz önünde bulundurulmalıdır. Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen standartlar, hasta hakları ve kişisel verilerin korunması ilkeleri bu sürecin temelini oluşturur. Özellikle hasta bilgilerinin gizliliğini sağlayacak düzenlemeler büyük önem taşır. Elektronik formlar kullanılıyorsa, sistem güvenliği ve yetkilendirme kurallarına dikkat edilmelidir.
Kullanılan fiş ve formların doldurulması aşamasında ise dikkat ve özen şarttır. Bilgiler mutlaka doğru, eksiksiz ve güncel olmalıdır. Kimlik bilgileri yazılırken resmi belgelere dayanılmalı, tahmine dayalı bilgi girilmemelidir. Tarih ve saat bilgileri net şekilde belirtilmeli, kısaltmalar mümkün olduğunca standartlara uygun kullanılmalıdır. Okunaklı yazım, hem kâğıt ortamında hem de elektronik kayıtlar için önemlidir.
Form doldurulurken silinti, kazıntı ve karalama yapılmamalıdır. Hata yapılması durumunda, düzeltme ilgili kurallara uygun şekilde yapılmalı ve mutlaka imzalanmalıdır. Yetkisiz kişilerin form doldurmaması ve imza atmaması gerekir. Her form, ilgili sağlık personelinin sorumluluğunda doldurulmalı ve arşivlenmelidir.
Sonuç olarak sağlık kayıt türleri, kullanılan formlar ve bu formların düzenlenip doldurulması, sağlık hizmetlerinin temel yapı taşlarından biridir. Tıbbi sekreterler bu sürecin merkezinde yer alır. Doğru tutulan kayıtlar; hasta güvenliğini artırır, sağlık hizmetlerinin sürekliliğini sağlar ve kurumun hukuki sorumluluklarını yerine getirmesine yardımcı olur. Bu nedenle kayıt ve form işlemleri basit bir büro işi değil, sağlık hizmetinin ayrılmaz ve hayati bir parçasıdır.
