Tıbbi Dokümantasyon, bir sağlık kurumuna (hastane, poliklinik, laboratuvar vb.) başvuran hastaya uygulanan tüm tıbbi ve idari işlemlerin, bilimsel ve yasal kurallara uygun olarak düzenli bir biçimde kayıt altına alınması, saklanması ve gerektiğinde hizmete sunulması sürecidir.
Sekreterler İçin Tıbbi Dokümantasyon ise, genellikle Tıbbi Sekreterlik (Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik) mesleğinin temelini oluşturur ve sekreterlerin bu süreçteki kritik görevlerini tanımlar.
Tıbbi Sekreterin Dokümantasyondaki Temel Rolü
Tıbbi sekreter, doktor, hemşire ve diğer sağlık personelinin yaptığı işlemleri kayda dönüştürerek, bu bilgilerin doğru, eksiksiz, yasalara uygun ve erişilebilir olmasını sağlar.
Temel görev ve sorumluluklar şunlardır:
1. Kayıt ve Arşivleme (Doküman Yönetimi)
- Hasta Dosyası Oluşturma: İlk başvuran hastalar için yeni dosya açmak ve kimlik, sigorta, randevu ve sevk bilgilerini sisteme kaydetmek.
- Belge Düzenleme: Doktorlar tarafından dikte edilen veya yazılan hasta öyküsü, teşhis (tanı), tedavi planı, ameliyat notları, epikriz (hasta çıkış özeti) gibi tüm tıbbi raporları yazmak, sisteme işlemek ve dosyalamak.
- Arşivleme: Tamamlanan hasta dosyalarını mevzuata uygun olarak düzenlemek, kodlamak ve güvenli bir şekilde arşivlemek. (Bu süreç hem fiziksel hem de elektronik Kayıt Sistemlerini kapsar).
2. Klinik Kodlama ve İstatistik
- Klinik Kodlama: Hastalık ve ameliyatlara ilişkin bilgileri, uluslararası geçerliliği olan sınıflandırma sistemlerine (örneğin ICD-10) göre doğru şekilde kodlamak. Bu, faturalama, istatistik ve araştırma için hayati önem taşır.
- Veri Analizi ve Raporlama: Hastalara ait verileri derlemek, tıbbi istatistikleri çıkarmak ve bu sonuçları (aylık vaka sayıları, hastalık dağılımları vb.) üst yönetime raporlamak.
3. İletişim ve Yasal Uyum
- Bilgi Akışı: Laboratuvar ve tetkik sonuçlarını alıp hastanın dosyasına işlemek ve ilgili hekim veya birimlere iletmek.
- Yasal Belge Yönetimi: Adli vakalar, ölüm (Exitus) işlemleri, heyet raporları gibi yasal nitelik taşıyan belgelerin hazırlanması ve resmi kurumlara (Emniyet, Sağlık Bakanlığı vb.) bildirimlerini yapmak.
- Mahremiyet ve Gizlilik: Hasta bilgilerinin mahremiyetini (gizliliğini) yasal ve etik kurallara uygun şekilde korumak. Tıbbi kayıtlar, hem hasta hem de sağlık kurumu için yasal kanıt niteliği taşır.
Özetle, Tıbbi Sekreterler, sağlık hizmetlerinin kayıt belleği olarak işlev görür. Onların doğru ve eksiksiz dokümantasyonu, hem hastanın doğru tedavi edilmesini hem de sağlık kurumunun yasal ve idari yükümlülüklerini yerine getirmesini sağlar.
Sağlık; sadece hastalık ve sakatlık halinin olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik halidir. Sağlık hizmetlerini, birey ve toplum sağlığının korunması ve geliştirilmesi amacıyla sağlık personeli ve kurumları tarafından sunulan hizmetler olarak tanımlamak mümkündür. Sağlık hizmeti sunan kurumlar başta yataklı tedavi kurumları olan hastaneler (Genel, özel dal, Eğitim ve Araştırma Hastaneleri vb.), Hemşirelik Bakım, Geriatri merkezleri ve Evde Bakım Merkezleri yanında ayakta sağlık hizmeti sunucuları (doktor muayenehaneleri, diş hekimi muayenehaneleri, diğer sağlık personeli muayenehaneleri, gibi sağlık birimlerince sunulan ayakta bakım merkezleri, tıbbi teşhis amaçlı laboratuarlardır. Sağlık kuruluşları, birer hizmet işletmeleri olduklarından hizmetlerin bütün özelliklerini taşımaktadırlar. Ancak bu özelliklerin dışında sağlık bakımı hizmetini farklı kılan başka özelliklere de sahiptiler. Genel olarak hastaneler teşhis, tedavi ve rehabilitasyon ihtiyacı olan hasta, yaralı, anormal ve hamile iki veya daha çok kişiye aynı zamanda ve günün 24 saatinde hizmet verebilen ve klinik laboratuar hizmetleri, teşhise yardımcı, röntgen hizmeti ve tedavi hizmetlerinden; cerrahi, doğum veya bir veya birden çok tıbbi tedavi ünitesi bulunan kurumlardır. Tıbbi sekreterlerin istihdam edildikleri sağlık kuruluşlarını, özelliklerini ve amaçlarını yakından bilmek durumundadırlar. Bu nedenle Tıbbi Sekreterlik Sertifika Programının “Sekreterler için Tıbbi Dokümantasyon” kitabının ilk ünitesinde sözü edilen konular ele alınmıştır. İkinci ünitede ise insan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir şekilde kapsayan belgeler yani tıbbi dokümanlarla ilgili bilgilere yer verilmiş ve bu belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak toplanmasının, yeniden düzenlenmesinin, saklanmasının ve gerektiğinde hizmete sunulmasının önemi vurgulanmıştır. Çünkü gerçek anlamda hasta bakımından söz edebilmek için sağlık kurumlarında hastayla ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bütün bilgilerin hasta dosyasında saklanması ve bu dosyaların arşivde bilimsel kurallara uygun bir biçimde sistemli olarak kullanıma sunulması gerekir. Sağlık hizmeti sunumunda hasta hakkında idari ve klinik süreçleri içeren değişik amaçlı kullanımlar için toplanan verilerin bilgiye dönüştürülmesi ve niceliksel çalışmalar yapılabilmesi için sınıflandırılması ve kodlanması gerekmektedir. Bilindiği gibi 1 Temmuz 2005 tarihi itibariyle ülkemizde de sağlık kuruluşlarında ICD-10’un kullanımı zorunlu hale getirilmiştir. Kitabınızın üçüncü ünitesinde bu amaçla kullanılan ICD 10 tanıya yönelik kodlama sistemi tanıtılmıştır. Dördüncü ünitede ise sağlık bilgi sistemleri ve hastane otomasyon sistemleri anlatılarak, sağlık bilgi sisteminin amacı açıklanmış ve sağlık bilgi sisteminin temelde büyük iş gücü gerektiren hastane işlemlerini bilgisayar teknolojilerini kullanarak daha az eleman ile daha kolay, hızlı ve güvenli bir biçimde nasıl çözümleyebileceği, her tür hasta bilgilerinin elektronik ortamda nasıl saklanabileceği, hastane idari işlemlerine nasıl yardımcı olunabileceği ve hastanenin gelir kayıplarının azaltılırken gelirlerinin katlanarak nasıl artırılabileceği konuları üzerinde durulmuştur. Beşinci ünitede birinci basamak sağlık kurumlarındaki kayıtların ve hastanelerdeki sağlık kayıtlarının yararlı olabilmesi için taşıması gereken özelliklerin neler olduğu açıklanmıştır. Sağlık kayıtlarında kullanılan formların zamanında, okunaklı ve gerekli tüm bilgileri içerecek şekilde doldurulmasının önemi vurgulanmıştır.
Sağlık kuruluşları belirli periyotlarda Sağlık Bakanlığına sağlık kuruluşu ve sunduğu hizmetlere ilişkin istatistikî verileri göndermektedir. Sağlık istatistiklerinin sağlık hizmetlerinin planlanmasında, yönetiminde ve geçmişle karşılaştırılmasında önemli bir yeri bulunmaktadır. Bu nedenle kitabınızın 6. Ünitesinde sağlık istatistikleri konusu ele alınmış hastane hizmetlerini değerlendirmede kullanılan istatistikler tanıtılmıştır. Bunun yanı sıra ülkelerin sağlık düzeyleri ile ilgili bilgi edinmek için kullanılan ölçütler açıklanmıştır. Elektronik hasta kaydı, bir kişinin yaşamı boyunca sağlık durumu ve aldığı sağlık bakımı ile ilgili her türlü verinin elektronik olarak korunmasıdır. Hasta, doktor, hastane üçgeninde sürekli bir bilgi akışı mevcuttur. Elektronik hasta kayıt sistemi hastanın tedavisi için gerekli olan verilerin herhangi bir zamanda ve yerde, ulaşılabilir, düzenli ve kapsayıcı bir biçimde sunulması olanağını verir. Elektronik hasta kayıt sisteminde hastanın öyküsü, ilaç alerjileri, aşılanma durumu, koruyucu tedbirler alınıp alınmadığı, laboratuar ve diğer test sonuçları, uzmanların sevk raporları, problem listeleri, vizite notları, çıkış özetleri (epikriz), cerrahi işlemler ve görüntüleri yer alır. Bu nedenle kitabınızın yedinci ve son ünitesinde ise önemli bir konu olan elektronik dosyalama konusu ele alınmıştır.
Değerli öğrenciler gördüğünüz gibi Sekreterler İçin Tıbbi Dokümantasyon kitabınız, bir tıbbi sekreterin ihtiyaç duyacağı tüm bilgileri içeren oldukça zengin bir içeriğe sahiptir. Ünitelerin sonunda yer alan örnek olay ve soruları ile ünitenin içinde anlatılanlar derinlemesine incelenmiştir. Bu kısmın sonunda yer alan soruları yanıtladığınız takdirde, üniteyi daha iyi anlayıp anlamadığınızı denetleyebilme olanağına sahip olacaksınız. Ünitelerin sonunda yer alan Kendimizi Sınayalım adlı bölüm ise ünite içinde anlatılan konulara ilişkin çoktan seçmeli bir sınavdır. Lütfen bu sorulara cevap vermeye çalışın ve yanlış cevaplandırdığınız her soru için ünitenin ilgili kısmını yeniden okuyun. Bu sizin konuyu daha iyi anlamanıza yardımcı olacaktır. Üniteleri çalışırken karşılaşacağınız internet yönlendirmelerinin de incelenmesi hem yararlı hem de dersin niteliği gereği zorunludur. İnternette kitapta yer alan ünitelere ilişkin web üniteleri ile; e-ders, e alıştırma gibi uygulamalarla, konulara yönelik video kliplerle birbirini tamamlayan ve açan konularla karşılaşacaksınız. Böylelikle konular daha iyi anlaşılacak ve pekişecektir.
Başarılarınızın sağlıkla ve mutlulukla sürmesi dileğiyle.
